Demande d'un nouveau compte d'hébergement

Veuillez remplir ce formulaire pour soumettre une demande de services. Si vous demandez un compte d'hébergement, celui-ci sera créé dans les plus brefs délais et une facture sera envoyée à votre adresse.

Contact administratif

Coordonnées de la partie contractante.

Prénom : *

Nom de famille : *

Adresse de courriel : *

Numéro de téléphone :

Nom de l'organisme :

Nom de votre utilisateur Koumbit : *

Entrez le nom d'utilisateur Koumbit que vous aimeriez avoir ou que vous avez déjà. Votre nom d'utilisateur doit avoir au moins 4 caractères et au plus 8 caractères et ne doit comporter que des caractères non-accentués et/ou des chiffres. PAS de tiret (-) NI de souligné (_).

Forfait : *

A - 100$/an - 2 Go d'espace disque, 5 Go/mois de bande passante

B - 200$/an - 5 Go d'espace disque, 15 Go/mois de bande passante

C - 300$/an - 15 Go d'espace disque, 30 Go/mois de bande passante

Adresse de facturation : *

Entrez l'adresse postale complète qui sera utilisée aux fins de facturation. S'il y a lieu, veuillez spécifier le nom du/de la comptable de votre organisation.

Contact technique (si différent du Contact administratif)

Nom, prénom et coordonnées d'une personne habilitée et dûment mandatée pour résoudre des problèmes techniques, et possédant des droits d'accès dans vos systèmes informatiques. Il peut s'agir du webmestre de votre organisation, par exemple.

Prénom du contact technique :

Nom de famille du contact technique :

Adresse de courriel du contact technique :

Numéro de téléphone du contact technique :

Autres informations

Toutes autres informations et demandes spéciales qui nous permettront de mieux vous servir.

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